18.09.2007 / Beitrag-Nr: 2
Beitrag von: Dr.med. Karl-Heinz Hammer
eigene Praxis
08107 Kirchberg/Sa.
Hinweise zur kassenärztlichen Verordnungsfähigkeit
Sehr geehrte Damen und Herren,
bekanntlich besteht ja zwischen den hehren Zielen der physiotherapeutischen Maßnahmen, welche ohne jeden Zweifel praktisch sehr sinnvoll sind (wenn dies auch bei der Evidenz der einzelnen Maßnahmen nicht so gut herauskommt, da auf diesem Gebiet einfach die entsprechenden Studien meistens fehlen), und der kassenärztlichen Verordnungsfähigkeit unter Budgetzwängen in Deutschland eine breite, kaum zu überbrückende Kluft. Aus diesem Grunde habe ich mir seit einiger Zeit Gedanken gemacht, wie entsprechend dem Heilmittelkatalog zumindest eine fundierte und theoretisch mögliche Zuordnung erfolgen kann. Wichtig wäre dazu, mit den Krankenkassen bzw. anderen Kostenträgern entsprechend den künftigen Leitlinien spezielle RLV oder Budgets für Osteologen auszuhandeln. Dazu möchte ich Ihnen meine Aufarbeitung zur Verfügung stellen. Leider ist eine Versendung per Anhang hier nicht möglich. Sollte Interesse bestehen, so bitte ich um Rückinformation.
K.-H.Hammer
Orthopäde/Osteologe/Schmerztherapeut
Kirchberg/Sa.
08.09.2007 / Beitrag-Nr: 1
Beitrag von: Pfeifer, Michael, Dr.med.
Institut für Klinische Osteologie Gustav Pommer
31812 Bad Pyrmont
Kommentar zur LL Physio- und Bewegungstherapie bei Osteoporose
Kommentar zur Leitlinie Physiotherapie und Bewegungstherapie bei Osteoporose
Major Comments:
Der Arbeitsgruppe unter Koordination von Dieter Felsenberg ist es in hervorragender Weise gelungen, die umfangreiche Evidenz zur Physio- und Bewegungstherapie bei Osteoporose aufzuarbeiten. Dafür gebührt ihr großes Lob und Anerkennung für die geleistete Arbeit auf diesem schwierigen Gebiet, das bisher leider noch durch große Heterogenität der Datenlage gekennzeichnet ist. Deshalb würde auch die kommende Osteologie-Tagung vom 02.-05. April 2008 in Bad Pyrmont und Hannover sehr davon profitieren, wenn sich die Arbeitsgruppe dazu entschließen könnte, unsere hiermit ausgesprochene Einladung zur Gestaltung eines Symposiums bzw. Methodenworkshops anzunehmen.
Minor Comments:
1. Aufgrund der bisherigen DVO-Leitlinien sind die so genannten „SIGN“-Kriterien fest in den Köpfen vieler Leser verankert. Empfehlenswert wäre deshalb vor allem für den nicht mit der Erstellung von Leitlinien vertrauten Leser im Methodenteil unter 4.3. eine kurze Erläuterung, warum diese Kriterien zur Beurteilung von RCT`s zur Bewegungstherapie nicht anwendbar sind.
2. Die unter Punkt 3.1. vorgenommene, sehr wichtige Abgrenzung: „Die Rehabilitation bzw. das Management der Osteoporose und der osteoporosebedingten Fraktur durch physiotherapeutische Maßnahmen sind nicht Thema dieser Arbeit“ steht in gewissem Widerspruch zum Titel der Leitlinie und ist auch überlappend zum Titel der bereits bestehenden DVO-Leitlinie. Ich würde deshalb folgende Konkretisierung vorschlagen: „Physio- und Bewegungstherapeutische Aspekte der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern ab dem 45. Lebensjahr ohne Management akuter Frakturen“ .
3. Auf Seite 14 steht im zweiten Abschnitt: „Die eigentliche Ursache der Reduktion der vertebralen Frakturen bei Sinaki et al muss diskutiert werden, zumal die angegebene Zunahme der Kraft keinen signifikanten Anstieg der Knochenmasse an der LWS zur Folge hatte“. Wie in Tabelle 1 auf Seite 838 der Arbeit dargestellt, trägt die Zunahme der Muskelkraft aber zu einem Erhalt der Knochenmasse bei, während diese in der Kontrollgruppe signifikant abfällt. Der Unterschied ergibt sich also nicht aus einer Verbesserung der Knochenmasse unter Training, sondern aus einer Verschlechterung der Knochenmasse in der Kontrollgruppe.
Michael Pfeifer; Bad Pyrmont den 8. September 2007
06.09.2007 / Beitrag-Nr: 0
Beitrag von: Werle, Jochen Dr. phil
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
Mannheim
EBM versus klinische Expertise
Sehr geehrtes Autorenteam,
herzlichen Dank für Ihre inzwischen über 2-jährige akribische wissenschaftliche Arbeit, unterstreicht sie doch, dass körperliche Aktivität und Bewegung inzwischen wichtige Bausteine der Prävention und Rehabilitation der Osteoporose sind. Leider bin ich erst am 5. September durch die Greschäftsstelle des Kuratoriums Knochengesundheit auf das Internet-Diskussionsforum aufmerksam geworden. Da ich bereits morgen für zwei Wochen Segeln gehe, beschränkt sich mein heutiger Beitrag auf ein paar wesentliche Aspekte, die die ich beim "ersten Überfliegen" der Kurz- und Langfassung vermisst habe. Ich hoffe, dass ihr straffer Zeitplan auch noch eine Diskussion nach meiner Rückkehr Ende September zulässt.
1. Osteoporosepatienten sind mehr als nur ein Skelett! Aus meiner Sicht wird eine Fokussierung der Bewegungstherapie auf Knochen und Frakturen den Bedürfnissen der Patienten nicht umfassend gerecht. Das international anerkannte ICF-Modell der WHO beschränkt sich nicht nur auf die biologische Sichtweise der Funktionen und Strukturen, sondern auch auf "weiche Parameter". Interessant ist vor allem das Konzept der fördernden und hemmenden Faktoren. Dies klingt zunächst sehr abstrakt, kann aber in der klinischen Praxis sehr konkret sein. Stichwort: Schmerz bzw. Nozizeption! Nozizeptive Reize können in vielfältiger Weise inhibitorisch wirken, im Assessment "eine falsche Fährte legen" und gut gemeinte Trainingsempfehlungen "torpedieren" ("Ein schmerzendes Gelenk kann man nicht trainieren!").
--> Schmerz und Schmerzbewältigung sind für mich ein wesentliches Therapieziel (Endpunkt) für Patienten mit klinischer Osteoporose!
--> Das Bad Pyrmonter Modell der Krankheitsbewältigung für Patienten mit Osteoporose schlägt weitere therapiemoderierende Variablen vor, die für eine bio-psycho-soziale Sichtweise des Krankheitsbildes und der zur Verfügung stehenden Interventionsformen (Bewegungstherapie, nicht nur Physiotherapie) wichtig wären.
2. Die sternosymphysale Belastungshaltung wäre ein zweites Beispiel. Sie schränkt unmittelbar funktionelle Parameter, z.B. die Vitalkapazität ein, führt zu sekundären Beschwerden, die mittelbar den Aktionsradius einschränken und beeinflusst auch das Gangverhalten und damit das Sturzrisiko!
--> Leitlinien der Bewegungstherapie sollten auch den Aspekt der Haltungsschulung kommentieren!
3. Wissen lässt sich nicht nur aus RCTs ableiten! Meines Erachtens sollte zumindest in Kommentaren auch biologisches Grundwissen und klinische Expertise einfließen. Beispielhaft möchte ich auf die Arbeiten von Kapandji (1. Auflage 1985) zur Funktionellen Anatomie der Gelenke und der Wirbelsäule hinweisen. Seine Darstellung über den Verlauf der Trajektorien (Spannungslinien) in den Wirbelkörpern zeigt eindeutig, das die ventralen Bereiche der Wirbelkörper "die strukturelle Schwachpunkte" sind. Und Sinaki & Mikkelsen (1984) konnten in einer Beobachtungsstudie zeigen, dass Flexionsbewegungen der Wirbelsäule im Vergleich zu Extensionsbewegungen bei Osteoporosepatienten zu einer signifikanten Zunahme von Impressionsfrakturen führten. Vor diesem Hintergrund sind alle Flexionsübungen kritisch zu bewerten. Dies gilt z.B. für die weit verbreiteten konzentrischen Formen des Bauchmuskeltrainings. Ein Hinweis, dass Bauchmuskeltraining die Knochendichte verbessert, ist daher nicht ausreichend (eher fahrlässig)!
--> Zumindest in Kommentaren sollte die vielfältige klinisch - praktische Expertise ihrer Arbeitsgruppe einfließen und auf belastende (kontraindizierte) Faktoren hingewiesen werden.
Falls ich diese Aspekte beim "schnellen Überfliegen" übersehen habe, bitte ich dies zu entschuldigen. Ich freue mich auf das detaillierte Studium der Langfassung.
Nochmals herzlichen Dank für Ihre Arbeit
Ihr Dr. Jochen Werle, 6.September 2007
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